2010年，國會通過「患者保護與平價醫療法案（Patient Protection and Affordable Care Act；PPACA）」，旨在提高美國健保覆蓋率並減少人民在醫療費用的開支。同年3月，PPACA由巴拉克˙歐巴馬（Barack Obama）總統簽署為正式法律，因而又被稱為「歐巴馬健保（Obamacare）」。
PPACA整部法案共10個主題，橫跨900頁的篇幅，多達數百條的條款，自保險公司的資訊揭露義務、允許患者帶病投保、醫療保險的保障、禁止收許不合理的醫療保費、於各州設立「美國健康福利交易所（American Health Benefit Exchanges）」、個人強制納保（individual mandate），至擴充低收入醫療補助保險（Medicaid expansion）等均有詳加規範。
做為歐巴馬任期內通過最重要的法案，PPACA於2012年首次迎來砲火猛烈的合憲性攻擊，在知名的National Federation of Independent Business v. Sebelius案中，最高法院必須審酌PPACA的「個人強制納保」與「擴大低收入醫療補助保險」兩項計畫是否違反憲法之規定。
第一項計畫「個人強制納保」要求，無雇主保險或醫療補助的人們必須購買最低保障的健康保險，否則要繳納罰款（penalty）給國稅局。第二項計畫「擴大低收入醫療補助保險」則要求既有的Medicaid要再將收入於聯邦貧困線133%以下的非老年人納入保險對象。
擺在最高法院九位大法官面前的問題是：
「憲法有無賦予國會制定此種法律的權力？」
要是國會的行為不在憲法所賦予的列舉權力之中，法律就會被宣告違憲。相反地，要是大法官們在這些權力中找到支持國會制定此種法律的基石，這兩項計畫就能夠安然無恙。
國會被賦予的權力規範在憲法第一條第八項的規定，包括商務權（power to regulate commerce among the several states）、制定一切必要適當法律之權（power to make all laws which shall be necessary and proper）、徵稅權（power to lay and collect taxes）、支出權（power to pay the debts and provide for the . . . general welfare of the United States）等，與本案有關的每種權力自有其擁護者，最高法院要面對的意見聲浪不比過往審理任何重大案件的時候還來得少。
最終大法官們以五比四的投票結果，從槍林彈雨間搶救出蜷縮在徵稅權羽翼保護下的「個人強制納保」，但同時大法官以七比二的投票結果認定「擴大低收入醫療補助保險」逾越支配預算的權力，國會擴大納保的企圖止步於此，而一套以稅之名打造的全民醫療保險系統也就此正式上路。
【閱覽注意】：本篇著重「個人強制納保」披荊斬棘的過程，並未涵蓋「擴大低收入醫療補助保險」何以葬送於合憲性戰役。對後者有興趣的讀者，可參考National Federation of Independent Business v. Sebelius案的原文判決書。
一、前言：遲來的全民醫療保險系統
倡議美國社會保險的先驅艾薩克˙魯賓諾（Isaac Rubinow）早在1934年曾敦促富蘭克林˙羅斯福（Franklin D. Roosevelt）總統將醫療保健納入新政，但這項提案當時未獲得普遍的支持且遭到美國醫學協會（American Medical Association）的反對，推動社會安全法（Social Security Act）【編按】的委員會擔心若把健康保險放進法案會因此扼殺整部法案，所以捨去了健康保險的念頭。
哈里˙杜魯門（Harry S. Truman）總統於1945年執政後提出公平政策（Fair Deal）並將全民醫療保險列為優先事項，惟美國醫學協會再次積極反制，其宣傳活動將私人醫療制度與全民醫療保險比喻為自由主義對上社會主義之戰，這場試圖引起意識形態之爭的宣傳戰最終奏效，杜魯門的計畫並未獲得國會的支持。
林登˙詹森（Lyndon B. Johnson）總統於1963年上任，於1965年成功說服國會修訂社會安全法，並在原有的社會保險政策上加碼，建立了Medicare和Medicaid。Medicare是聯邦建立的醫療保險制度，為65歲以上年長者、未滿65歲特定殘疾者、末期腎病或肌萎縮側索硬化患者等提供健康保險。而Medicaid是州政府在聯邦的資助下建立的低收入戶醫療保險制度，為懷孕的婦女、孩童、貧困家庭、視障者、年長者、殘疾者等給予醫療照護。至1982年時，每一州都選擇加入了Medicaid計畫。雖然醫療保險界添加了Medicare和Medicaid兩大生力軍，美國的健保覆蓋率仍不足夠。
1993年比爾˙柯林頓（Bill Clinton）政府將醫療改革視為首要任務，並把此重責大任交由妻子希拉蕊˙柯林頓（Hillary Clinton），由其領導全國醫療改革工作小組。當時美國約有4千萬的民眾沒有任何的醫療保險，而大部分的人要不參加雇主的保險計畫，要不接受Medicare和Medicaid的醫療援助，但如果參加雇主的保險計畫，只能依照依保險合約或團體醫療計畫享有特定照護服務，而如果參加政府的保險計畫，受益人必須具備一定資格且只能獲得規定的補助。即便醫療改革再度展現需要的急迫性，柯林頓的醫療法案終究在1994年共和黨接管國會後胎死腹中。
醫療改革之路持續進行，參議院在2009年底通過了PPACA，兩黨對峙的眾議院則在2010年3月以些微差距通過該法案，PPACA不只是歐巴馬總統任內最重要的法案，也標誌美國等了近一世紀之久的全民醫療保險系統終於實現。
PPACA沒有採取單一支付者系統（single-payer system，由聯邦政府擔任唯一保險人），而是將支付者的角色下放給私人保險公司與州政府。為此，國會在構思PPACA架構時必須引進配套措施，此包括保證核保（guaranteed issue，即保險公司不得拒絕患者帶病投保）、社區評級（community rating，即保險公司不得根據患者的健康狀態決定保費），與個人強制納保。 PPACA運行至今，健保覆蓋率逐年攀升，最新的資料顯示2022年時已有92.1%的民眾、3.04億的人口享有某種醫療保險的保障。
編按： 【關於社會安全法，請參閱『直通車周報－社會安全法和薪酬稅』】
二、「個人強制納保」制度介紹
PPACA施行前，美國的醫療市場並無強制每個人都要有醫療保險，但每個人一生中的某些時候都需要醫療照護，如果意外降臨或事發突然，沒有購買保險的人將無法支付高昂的醫療費用。然而即便如此，聯邦和州法（以及職業道德）仍會要求醫院對這些無法支付費用的患者提供醫療照護，基於法律或人道醫院提供了服務卻沒得到足夠的報酬，於是只能透過對保險公司增加收費以彌補損失。相對地，保險公司的成本上升，對保單持有人的保費也將提高，曾有預估指出在層層成本轉嫁的過程中，無償提供的醫療服務使家庭健康保險的保費平均一年增漲1,000元之多。
國會相信成本轉嫁是結構性問題，醫療市場運作的每一環節彼此相扣，而造成這一連串後果的始作俑者是「醫療費用難以負擔」，因此國會認為要是可讓越多的人擁有醫療保險，就有越多的人可以負擔醫療費用，醫院獲得足夠的報酬就不會再向保險公司收取高額費用，保險公司也沒有理由再對保單所有人提高保費，成本轉嫁的壓力將慢慢消失。
要達成讓越多人能購買保險的願景，必須同時對保險公司和人們下達指令。首先，保險公司不得對健康狀況有疑慮的人拒保（規定於保證核保條款），亦不得因此向他們收取較高的保費（規定於社區評級條款），此等措施將使本來無能力購買保險的人得以獲得保險保障，但如果是本來就有能力購買保險的人卻沒有購買保險的意願呢？甚至有無可能那些健康的人們反而因為不怕被拒保寧願等到日後生病或受傷時再購買保險？
對此，國會下達的第二個指令是個人強制納保，當更多健康的人被納入保險公司的風險池（risk pool），也就意味著由於健康的人平均給付的保費將高於實際支出的醫療費用，這些額外的保費即可被用於支應治療生病或受傷人們的開銷。 換句話說，如果醫療市場中有人有買保險，有人沒買保險，則有保險的人會一直在為沒有保險又沒錢繳付醫療費用的人買單；如果大家都有保險，就不會有這種搭便車的行為，國會出於此原因制定了個人強制納保（26 U. S. C. §5000A.）。
依照此規定，除非已獲得雇主保險保障、已參加政府保險計畫（Medicaid或Medicare），或法規有豁免（如囚犯、非法入境外國人）者外，每個人都必須購買最低必要（minimum essential）的健康保險。自2014年起，沒有遵守強制納保規定的人須繳納「個人責任分擔（shared responsibility payment）」的罰款【編按】。罰款金額以受罰對象家戶收入的某個百分比計算，且數字必須落在規定上下限的區間，例如，以2016年來說，罰款的金額以罰款對象家戶收入的2.5％計算，惟此金額不得少於695元，亦不得超過涵蓋特定服務成本保險的平均年度保費。符合資格的部分人士則可免繳納罰款，例如無法負擔健康保險的人、收入低於特定門檻的人、印第安部落的成員等均屬之。
如須繳納罰款的納稅人，必須在當年度繳納所得稅時一併將罰款繳付給國稅局，且國會明確規定此罰款應以與核課稅捐處罰同樣的方式進行核定和徵收（shall be assessed and collected in the same manner as tax penalties）。
編按：2017年川普稅改TCJA將個人強制納保的罰款降低為0元，自2019年起沒健康保險的人不用再繳罰款。
三、「個人強制納保」在憲法中的安身之地
如果創設個人強制納保不屬於憲法賦予國會的權力，那該立法就會被宣告違憲。最高法院在審酌此條款時所考慮的三個憲法中的安身之地，有國會的「商務權」、「制定一切必要適當法律之權」，以及「徵稅權」。
（一）商務權
| Article I | 第一條（立法） |
| Section 8. To regulate commerce with foreign nations, and among the several states, and with the Indian tribes; | 第八項（國會之權限） 規範美國與外國、各州間及與印第安部落間之商務； |
針對憲法第一條第八項的商務權是否賦予了國會制定個人強制納保的權力，美國政府（代表國會）主張如果不強制購買保險，因此造成的成本轉嫁對州際商業將產生重大危害。一方面最高法院肯認國會的商務權並不限於規範州與州間的商業活動，本來就可擴及規範凡是對州際商業有重大影響的任何行為，但一方面最高法院也表示個人強制納保是一種前所未有的立法方式，過去曾未有過國會依據商務權強迫個人購買產品的前例。
1. 法院意見
判決理由由首席大法官羅伯茲（Chief Justice Roberts）主筆，主要有四：
第一、規範商業活動的前提是必須要先有一個商業活動存在，本案缺少既有的商業活動。
國會的商務權是在規範某個既有的商業活動，而不是先創造一個什麼然後再來規範它。個人強制納保預設如果人們不購買保險的話州際商業會因此受到影響，並以此為理由強制個人通過購買保險參與商業活動，然而這裡並沒有既存的商業活動要被監管，國會所做的等於是創設了一種人們的「不作為」，然後對人們沒有做到的這件事（購買保險）進行規範。
第二、商務權並未授權國會就任何「不作為對商業會有影響」的情形進行規範。
如果允許國會以「不作為對商業會有影響」這種說法對人們的不作為進行規範，這會使國會在權力運用上門戶大開。舉例來說，許多美國人沒有均衡飲食的習慣，整體的醫療開銷因而上升，那些增加的費用部分最終會由其他健康的人來負擔，正如同醫療市場內沒有購買保險的人把成本轉嫁給有購買保險的人一般。按照國會的邏輯，他們也應該制定人人都要購買蔬菜的立法。
第三、個人強制納保將沒有購買保險的人歸類為同一群體（class），但這一群體並未參與（active）醫療照護的商業活動。國會可以規範參與商業活動的某個群體，但不能對沒有參與商業活動的群體進行管制。
國會認為，正因為每個人都會生病和受傷，非但無法預測而且無法避免，沒有購買保險的人在醫療市場中因此屬於積極參與的群體。強制納保所做的僅是在要求人們以購買保險而非自我保險（self-insurance）的方式為他們的「積極參與」籌資及付款。
然而，國會不斷重述的「醫療市場的積極參與」在憲法上其實沒有太大意義。一個兩年前買車的人不會因為將來他可能再買一台就使他成為市場的積極參與者，畢竟，無保險的人此時此刻並沒有從事任何與醫療照護有關的商業活動。
其次，個人強制納保的規範對象大多是健康年輕的成年人，他們不太可能有大量醫療照護的需求且往往有其他優先考量的開銷，正因如此，他們是商業活動的消極參與者。最高法院的判例承認國會有權規範參與活動的某個群體，但曾未說過國會可以對沒有參與特定活動的群體進行管制，國會立法的規範對象應該是活動（activities）而非個人（individuals）。
第四、國會不能憑藉預言的未來（prophesied future）要求人民必須現在購買保險。
國會認為每個人一生當中的某些時刻都會需要醫療的照護，如果不是現在，未來也會進入醫療市場，所以要預先進行規範。最高法院贊同國會可以預期某個經濟活動對商業造成的影響，但並沒有允許國會以預期某個經濟活動會發生為理由，現在就對那些沒有參與商業活動的群體進行規範。要說現今這些沒有健康保險的人們和他們日後可能從事的商業活動（進入醫療市場）之間有什麼密切關聯似乎也沒有，每個人遲早都有飲食、衣服、交通工具、住宿、能源等需求，但這並不使國會有權要求人民現在就去市場購買特定商品。
基於以上，國會制定個人強制納保實非屬其商務權的範疇。
2. 不同意見（為方便閱讀，順序經過重新編排）
當然，並非所有的大法官都支持上述看法，這邊我們不得不提一下以大法官金斯伯格（Justice Ginsburg）為首的不同意見：
國會的商業權力才是鞏固個人強制納保真正的首要權源。一直以來，最高法院在裁奪國會有無合理使用商務權時，採取的兩種原則，一是「國會有權就那些對州際商業有重大影響的經濟活動進行規範」，二是「對國會所制定的經濟和社會立法，法院應給予一定程度的尊重」，因此審酌相關的立法時，最高法院只會問（一）國會有無合理理由（rational basis）認為被規範的活動對州際商業有重大影響；及（二）所選擇的規範方法和欲達成的目的間有無合理關聯（reasonable connection）。
針對第（一）個問題，國會有合理理由相信未購買保險的這一群體，重大影響了州際商業－他們每年消費了數以億計的醫療產品和服務，而這些產品可能在不同州製造、販賣、運送，且沒有保險的人也可能跨州接受醫療服務。更甚者，一旦未購買保險之人無力給付龐大的醫療費用，市場價格會被推升，使得市場效率和穩定性皆受到影響。
針對第（二）個問題，強制納保（規範方法）與避免醫療照護市場因無保險之人享受免費醫療資源而受影響（目的），兩者間具合理關聯－藉由強制沒有保險的人繳交「通行費」，國會給人們提供了購買保險的誘因。若不保險要多繳錢，則大家都會想要保險，未保險的人數因而降低，醫療市場中的成本轉嫁問題也會削減。
綜合以上，大法官金斯伯格認為國會適宜地運用商務權制定出了強制納保條款。
值得注意的是，大法官金斯伯格也正面回應了首席大法官前面所提出的幾點論點。
關於首席大法官所認為的，國會可利用商務權規範已存在的事物，但非創造某個事物來規範它。毫無疑問地，強制納保所規範的是州際健康保險和醫療照護市場，它們並非國會所創，而早在個人強制納保制定前就已存在。
首席大法官認為商務權並未授權國會就任何「不作為對商業會有影響」的情形進行規範，然而「作為」和「不作為」可能具同樣的效果。一個選擇不向保險公司購買保險的人可被視為他積極地選擇了另一種形式的保險：自我保險，而自我保險，如所前述，是一種和州際商業有著絕對連結的經濟活動。
首席大法官所擔憂的是，如果同意在「不作為對商業會有影響」的情形下進行規範，國會立法的範疇會無邊無際，並舉「許多人沒有均衡飲食的習慣，因此產生的醫療成本終將由健康的人負擔」為例，推導出如此一來國會也需制定強制購買蔬菜的立法。此種說法無非是一種滑坡謬誤，我們必須假設被規範的人們把蔬菜買回去後會把蔬菜吃了（而不是直接丟掉）、會以健康的方式料理蔬菜（例如清蒸或做成沙拉）、會減低其他不健康食品的攝取、會避免其他導致不健康的因素（例如少量運動、睡眠不足），如果這些假設有一個或兩個實際上做不到，那麼強制購買蔬菜就無法解決成本轉嫁的問題。
相反地，強制納保不是基於這種滑坡謬誤，未購買保險是造成醫療市場成本轉嫁的直接原因。一旦要求人們購買保險，成本轉嫁問題即會消失。
另外，首席大法官堅持因為未購買保險的人現在沒有參與醫療照護的商業活動，國會因此不能針對該群體制定規範。但是，首席大法官以「今天沒有保險的人和他們未來購買保險的行為間，時間上談不上有何臨近性（proximity），實質上更談不上有何關聯性（connection）」為理由，認定未購買保險的人並無參與商業活動這種說法並不可採。據統計，超過60%沒有保險的人每年會到醫院或診所就診，超過90%沒有保險的人5年內會有就診的需要；況且，明天和意外不曉得何者會先到，緊急事故每天都在發生，卻從不問傷病患者有無保險。國會本就有權以長遠的角度規範那些10年間必定會發生的交易。
此外，醫療市場以其自身特殊性和其他市場畫出區隔，例如醫療市場中你無法避免也無法預測何時會有醫療照護的需要、醫院對無法負擔費用的傷病患者必要時仍會施以緊急救護等，這些都是其他市場不存在的現象。一個人某天可能會有買一台車或一顆花椰菜的需求，但沒人可以肯定地說她一定會這麼做。而且，如果她真的買了車或花椰菜，在把商品帶回家前，她必須先在櫃台結帳，沒辦法像獲得醫療照護般以搭便車的方式事先取得商品。所以，就算國會無權對沒有參與商業活動的群體進行管制（實際上沒有這種限制），未購買保險的人也絕非是沒有參與商業活動的群體。
最後，首席大法官認為國會不能憑藉預言的未來告訴人民現在應如何行動。最高法院之前的判決已明確指出商務權允許國會基於預測的未來，規定個人現今的行為，例如國會曾以預示的未來交易（即跨州市場中產品的最終銷售）禁止農夫種植超過一定數量的小麥，或禁止個人種植大麻。相較之下，本案的強制納保甚至更為合理，因為未來交易（即醫療照護的消費行為）一定會發生，只是無法確知何時會發生。
事實上，健康保險只是醫療費用的一種給付方式，強制納保所做的不過是要求人們現在就預付醫療照護的費用（而不是等到接受治療時才給付），為州際貿易或影響州際貿易的商品制定付款條件，完全是一種落在國會立法範疇內的經濟規範。
（二）制定一切必要適當法律之權
| Article I | 第一條（立法） |
| Section 8. To make all laws which shall be necessary and proper for carrying into execution the foregoing powers, and all other powers vested by this Constitution in the government of the United States, or in any department or officer thereof. | 第八項（國會之權限） 為執行以上各項權力，或為執行本憲法授予美國政府或政府中任何機關或官員之權力，國會得制訂一切必要而適當之法律。 |
美國政府主張強制納保是PPACA運作的必要條件，光靠「保證核保」與「社區評級」制度並無法解決醫療市場的成本轉嫁問題，因此依據憲法第一條第八項的制定一切必要適當法律條款，國會有權制定個人強制納保。
1. 法院意見
首席大法官闡述過去國會在運用必要適當條款時，最高法院的態度一向尊重國會對於「必要」規範的認定，只要是便於（convenient）、利於（useful），或益於（conducive）國會某項權力的立法，最高法院一般會承認其合憲性。不過，個人強制納保不是一種商務權的附隨規範，其影響範圍之廣、涉及對象之多，除有從事商業活動的個人外，還擴及其他無從事商業活動的個人。雖然憲法第一條第八項規定為執行憲法中所列舉的各項權力，國會得制訂一切必要而適當之法律，但這並非在列舉權力外，還賦予國會享有重大實質和獨立之權力（great substantive and independent powers）。
因此，就算個人強制納保是PPACA法案的重要條件，以這種擴大聯邦權力的方式意圖使法案闖關成功，恐怕並不恰當。因此，強制納保非但不能以「若不購買保險對州際貿易有何影響」為理由通過商務權的審查，它也無法以「其做為法案運作的核心要素」為主張通過必要適當條款的檢驗。
2. 不同意見（為方便閱讀，順序經過重新編排）
大法官金斯伯格認為，為了行使憲法賦予的權力（例如商務權），必要適當條款授權國會得以制定相關法律，而這些法律若非為了該權力之行使，無法單獨被制定出來。所以當某些條款受到合憲性的質疑時，法院只需探求(1) 整部法案是否根據某項列舉權力而生；以及(2)系爭條款是否為整部法案不可或缺的一部分，攸關的問題是：為實現法案的立法目的，採取系爭條款的做法是否合理。
關於第(1)小點，國會制定PPACA的目的之一，是要解決保險公司因個人既有的健康狀況要不收取高昂費用，要不斷然拒保的情形。一、國會本就可以規範跨州保險公司如何經營業務，此為其商務權之範疇，相信這點無人反對。二、大量民眾缺乏醫療保險所造成的全國性危機，非各州個別採取行動即能有效因應，國會提供強制納保機制（併同「保證核保」與「社區評級」）做為聯邦政府的回應，這是商務權所賦予的權力。
至於第(2)小點，國會考慮到，如果單純禁止保險公司以投保人的健康狀況做為判斷標準，醫療市場將發生逆選擇（adverse-selection）式的死亡螺旋（death-spiral）：保費會飆升、沒有保險的人會急遽攀升，最終保險公司紛紛退出市場。不過，加入強制納保條款後就不是那麼一回事了，「保證核保」與「社區評級」制度將如預期般運作良好，在提升健康保險普及率的同時，也能減少無償使用醫療資源的搭便車行為。因此，強制納保做為PPACA的必要組成，是國會為達成立法目的而採取的一種合理手段。
綜上，國會制定個人強制納保並無逾越制定一切必要適當法律之權的授權範圍。
（三）徵稅權
| Article I | 第一條（立法） |
| Section 8. The Congress shall have power to lay and collect taxes, duties, imposts and excises, to pay the debts and provide for the common defense and general welfare of the United States; but all duties, imposts and excises shall be uniform throughout the United States; | 第八項（國會之權限） 國會有權規定並徵收稅金、捐稅、關稅和其他賦稅，用以償付國債並為合眾國的共同防禦和全民福利提供經費； 但是各種捐稅、關稅和其他賦稅，在合眾國內應劃一徵收； |
| Section 9. No capitation, or other direct, tax shall be laid, unless in proportion to the census or enumeration herein before directed to be taken. | 第九項（禁止國會行使之權力） 除非按本憲法所規定的人口調查或統計之比例，不得徵收任何人頭稅或其他直接稅。 |
從上述可知，個人強制納保很不幸地沒有挺過最高法院就商務權和制定一切必要適當法律之權的檢驗，唯一能拯救它的，恐怕只剩憲法第一條第八項的徵稅權。但強制納保和政府徵稅看似八竿子打不著，為此，美國政府請最高法院對強制納保條款進行不同解讀：商務權之下，我們請法院審酌國會是否有權制定強制購買保險的規定；徵稅權之下，我們則要請法院審酌國會是否有權對欠缺保險的人徵收稅款。
1. 法院意見
一樣的法條文字往往有不一樣的解讀方式，如果因為其中一種解讀使得法規被認定違憲，我們應該轉而訴諸其他解釋可能，直到找到可以挽救法規的方法。因此當政府要求法院在檢視徵稅權可否做為國會權源的時候，不要將強制納保解讀為「命令人們購買保險」，而是解讀為「向未購買保險的人徵稅」，我們不會拒絕，只要這種解讀方式係為合理，法院就應給予完全的尊重。
強制納保條款要求沒有購買保險的人在繳稅時應一併將罰款繳納給國稅局，政府將其解釋為：強制納保把「沒有購買保險」設定為觸發徵稅的條件，政府可以對「購買汽油」或「賺取收入」等徵稅，當然也可對「沒有購買保險」課稅。而即使把強制納保視同只對無保險之人加稅，這也全然屬於國會徵稅權的範疇。基於以下理由，我們認為此解釋方法尚屬合理。
第一、「個人責任分擔」以與核課稅捐處罰同樣的方式進行核定和徵收。
在許多方面強制納保所徵收的罰款與政府課徵的稅賦很類似，例如納稅人於每年報稅時需連同稅款將罰款一併繳付給國稅局，如果納稅人因收入未達申報門檻而無需繳稅，他也無需繳納罰款；如果納稅人需繳納稅款，罰款的金額也是按照應稅收入、受扶養人的人數、是否結婚合併申報等條件計算而得。又例如強制納保所徵收的罰款，和稅賦一樣，將為政府帶來收入，依照國會預估的數字，至2017年時政府所徵收的罰款每年會使國庫增加約40億元的收入。
第二、即使「個人責任分擔」於PPACA以「罰款」而非「稅款」稱之，其仍應為稅收之一種。
「個人責任分擔」究竟是一種「罰款」或是「稅款」，不能僅從外觀形式觀之，應以其實質意義和實際應用加以認定。我們應沿用最高法院於過去判決中所採取的三項準則來檢驗「個人責任分擔」是否具有稅的性質，此三項準則分別為：一，對於課徵對象而言，徵收的款項是否過於沉重；二、課徵對象是否僅限於有主觀意圖者（意圖是懲罰性條款中典型的構成要件）；以及三、徵收款項是否由國稅局負責收取。
首先，對大多數的美國人來說，強制納保的罰款金額比保費開銷來得少，人們可能基於財務考量寧願繳納罰款也不購買保險，此與帶有威懾效果的懲罰不同。再者，政府向沒有購買保險的人徵收罰款不問其為故意或過失。最後，「個人責任分擔」由國稅局透過正常徵稅方式向沒有保險之人收取（但國稅局不得對其提起刑事訴訟）。因此，就算「個人責任分擔」於法條中以罰款稱之，實質上仍屬於稅收的一種。
我們並沒有反對政府科以罰款的目的是試圖影響人們的行為，強制納保本來就是為了擴增保險的涵蓋範圍。有些人或許會主張，如果「個人責任分擔」是一種稅收，它的目的應是為政府帶來收入，而非影響納稅人的行為；然而，課稅的目的從不限於增加政府財稅收入，以課稅手段影響納稅人的行為並非什麼新穎的做法－有為抵制購買進口商品以促進國內產業發展而徵收的稅、有為鼓勵人民戒菸而課徵的稅，也有為管制大麻或短管散彈槍銷售而徵收的稅。雖然「個人責任分擔」左右了人們購買保險的意願，這不改變我們將其視為稅收的結論。
另外，所謂「罰款」指的是因非法的行為或不作為所課予的罰金，倘若欠缺非法的行為或不作為，無法將罰金視為罰款。個人強制納保則非如此，它所做的僅僅是提供財務誘因，以此勸使人們購買保險，而就算沒有購買保險，也不構成任何非法情事。如果一個人選擇以繳納罰款替代購買保險，此亦為法律所容許。
第三、「個人責任分擔」不是直接稅（direct tax），無比例分配原則（Apportionment Requirement）之適用。
本案原告主張，姑且承認徵稅權允許國會對沒有購買保險的人課徵稅賦，惟此種稅賦應屬於憲法第一條第九項的直接稅【編按】，必須符合比例分配原則，即某一州人民所繳納稅負的金額占全國人民所繳納稅負總額的比例，須要與該州人口占全國總人口的比例一致。「個人責任分擔」沒有在各州進行比例分配，應被宣告違憲。
最高法院所承認的直接稅種類僅包含人頭稅（capitation taxes）、土地稅（land taxes）和動產稅（personal property taxes），但個人強制納保規定，只有當一個人收入到達一定水平且沒有購買保險，他才需要繳納「個人責任分擔」，此和每個人都需繳納的人頭稅，或因擁有土地或動產而需繳納的土地稅或動產稅皆有所別，無法歸類於直接稅。「個人責任分擔」既不屬於直接稅，亦無遵守比例分配原則之必要。
編按：
【關於直接稅和間接稅，請參閱『直通車周報－直接稅和間接稅』】
【關於直接稅和間接稅的辯論，請參閱『直通車周報－3個視角認識漢彌爾頓：聯邦黨人論文集、Hylton、音樂劇』】
第四、徵稅權允許國會對未從事一定行為的群體課稅。
首先，憲法並無規定個人得因某項不作為而免除繳稅之義務，以人頭稅為例，不論有無作為或不作為，每個人因其自身的存在都需繳納人頭稅。再者，國會的徵稅權並非毫無限制，如果國會的目的是透過對未從事一定行為的群體徵稅，試圖影響該群體的行為，此為憲法所允許；不過要是國會以徵稅之名行懲罰之實，恐會被認定逾越聯邦權力，致使法律被宣告違憲。
國會對未從事一定行為的群體課稅，相當於要求納稅人在符合一定條件時必須繳稅，可是國會依據徵稅權無法迫使納稅人為一定行為（或不為一定行為）或於納稅人不遵守時對其施以處罰。對於納稅人而言，減少繳稅金額僅是一種財務誘因（例如放棄保險繳付較高的稅額，或購買保險繳付較低的稅額），由於不具強制的效果，納稅人可合法自由地選擇要否從事國會希望的特定行為。
由上可知，儘管國會無法依照商務權對未參與商業活動的群體進行管制，國會可以依照徵稅權對未從事一定行為的群體課徵稅賦，而徵稅權除了要求人民納稅外並無法強制或禁止個人行為。就此點來看，雖然國會施展徵稅權的幅度超過商務權可及範圍，徵稅權卻未賦予國會有與商務權同等程度得以控制個人行為的權力。
2. 協同意見（為方便閱讀，順序經過重新編排）
強制納保條款是國會徵稅權的正當行使，基於此點，大法官金斯伯格同意法院的判決。大法官金斯伯格不同意的是，徵稅權是強制納保的次要權源，商務權才是個人強制納保立足的真正理由。
1937年以來，最高法院一向在經濟和社會領域尊重國會制定的政策。今天，法院的多數意見認為商務權不足以勝任這項任務，此一決定讓人回想起75年前的那個時代，當時最高法院常常阻撓經濟立法方面的努力，為的是維護那些極力維繫經濟之人的利益。這是一個驚人的倒退，不該有長久的力道。
「為什麼首席大法官要竭盡所能地限制國會在不斷發展的現代經濟中面臨新議題的應對能力？我在他的意見中找不到令人滿意的回答。」大法官金斯伯格如此結尾。
四、後記
最高法院在審理合憲性案件的過程中，倘若某項國會的立法無法在第一時間順利通過合憲性的檢驗，大法官們就會反覆查看、不停翻攪這項立法的各個面向，以確保法條的每一行文字都有經過徹底檢視，直到有多數大法官贊同的意見浮出水面。
本案最高法院在審理個人強制納保時亦是如此，一開始大法官們檢驗強制納保條款中首先出現的文字－「人們必須購買最低保障的健康保險」，然後以該條款具命令（command）性質為由，拒絕商務權和制定一切必要適當法律之權有賦予國會制定此種法律的權限。緊接著大法官們轉向強制納保條款中後方顯現的文字－「否則要繳納罰款予國稅局」，藉由把此處的罰款解釋為稅款，大法官們認定即使國會無法依據商務權或制定一切必要適當法律之權，也能依據徵稅權制定出強制性質的法律。
如此大費周章、峰迴路轉的解釋，或許係因最高法院所強調的，大法官們應訴諸各種解釋的可能，以挽救法律免於被宣告違憲，又或許是如大法官金斯伯格所形容的「一篇令人匪夷所思（difficult to fathom）如謎團般（puzzling）的寫作」。
首席大法官羅伯茲的意見書一方面對於國會在運用商務權時應受哪些具體限制缺少明確解釋，致使規範州際貿易的權力到底有無包含制定個人強制納保之類的條款的討論至今仍熱切進行中（=首席大法官所做結論飽受各界爭議），一方面把個人強制納保的合憲性繫於違反強制規定時要繳納的罰款，等同將《平價醫療法案》的命運全押在名為罰款實為稅款的徵收上，一旦失去徵稅權的羽翼保護，強制納保甚至是整部法案也將殞落。這些擔憂在之後的幾年都一一獲得證實。
2017年，唐納˙川普（Donald Trump）總統執政，其所簽署的Tax Cuts and Jobs Act (TCJA)將個人強制納保的罰款降低為0元，此一修訂自2019年起開始生效。想當然耳，國會取消了強制納保罰款的義務，又怎能再主張其係依據徵稅權制定個人強制納保，少了徵稅權做為法條賴以維生的權源，就像橋梁斷了幾座橋墩，隨時處於搖搖欲墜的狀態。
2021年上訴到最高法院的California v. Texas案中，以德克薩斯州（Texas）為首的原告群主張因個人強制納保的罰款規定已遭廢止，強制納保條款自應被宣告違憲，並且由於強制納保條款是《平價醫療法案》不可或缺的一部分，在強制納保被宣告為違憲的同時，整部法案的其餘條款亦應被禁止執行，或是說，整部法案亦應被廢除。最高法院這次的回應在很大程度上可以鞏固（或瓦解）《平價醫療法案》的正當性，所以當大法官布雷耶（Breyer）發表多數大法官意見時，沒有人不屏息以待。
可惜的是，最高法院以原告群無法證明其所受損害與政府執行強制納保條款有何關聯，因此以欠缺當事人適格為由，巧妙地避開了直球對決，多數意見中從未開啟過合憲性之討論。主筆National Federation of Independent Business v. Sebelius案多數意見的首席大法官羅伯茲再度面對《平價醫療法案》的合憲性攻擊時，在一次言詞辯論中說到，「如果國會要廢止整部法案，那麼他們在把罰款降成0元時就會這麼做。我覺得他們想要法院代為操刀，可是這並不是我們的工作。」
雖然某種程度而言最高法院的態度並不讓人意外，只是針對《平價醫療法案》的合憲性挑戰仍會繼續，大法官們的多數意見如果沒有為該法案的未來添加更多不確定性，也為該法案的前景蒙上一層厚厚陰影。
阻礙國會[適應不斷變化的經濟和財政現實的能力]是短視的；如果歷史可以借鑑，今天對商務權的限制絕不會持久。
－大法官金斯伯格（Justice Ginsburg）
（Hindering Congress’ ability to [adapt to the changing economic and financial realities] is shortsighted; if history is any guide, today’s constriction of the Commerce Clause will not endure.）