一個由消費者主導並提供充足資訊的醫療體系，能夠有效地控制醫療成本。這是健康儲蓄帳戶的設計理念。
－喬治˙布希（George W. Bush）
（A consumer-driven health care system with better information will help control the cost of health care. That’s the rationale of the health savings accounts.）
美國有許多醫療計畫的設計，是透過提供個人稅務優惠，幫助納稅人負擔醫療費用，健康儲蓄帳戶（Health Savings Accounts；HSAs）、醫療儲蓄帳戶（Medical Savings Accounts；MSAs）、健康彈性支出帳戶（Health Flexible Spending Arrangements；FSAs）、健康補償安排（Health Reimbursement Arrangements；HRAs）等均屬於此類醫療計畫。
本篇的主題HSA是一種免稅的信託或託管帳戶，納稅人可向符合資格的銀行或保險公司申請開立，並將此帳戶用於支付特定醫療費用，或用於儲蓄未來的醫療開銷。由於未來（特別是退休後）的醫療開銷不會消失，只會不斷增加，追求穩定收益低風險的納稅人，可把HSA當作儲蓄帳戶慢慢累積利息；追求收益成長且願意承受風險的納稅人，則可將HSA的資金投資於股票、債券、共同基金，或ETF。
稅務方面，使用HSA的納稅人可以一次享有三重稅務優惠，第一重是存入的錢可以做為稅上扣除額；第二重是帳戶的收益可以免稅累積；第三重是提領出來的錢，如拿來支付特定醫療費用，也可以免稅。
如果將個人退休金帳戶（Individual Retirement Account；IRA）【編按】和HSA相比，傳統IRA（Traditional IRA）允許納稅人存入稅前收入、羅斯IRA（Roth IRA）允許從帳戶提領出的本金都不需繳稅，任何IRA都可以將帳戶收益的繳稅時間點遞延到提領出來時，而HSA單獨就囊括了每一種IRA的好處，正因如此，也有人把HSA稱作：「加了特效藥的IRA」或「升級版的IRA」！
事實上，一旦納稅人退休後，HSA也可當作IRA累積儲備金，供其任意取用。此種靈活運用的特色非但確保了納稅人當前的醫療保障，也有助於提升其未來財務的穩定性。
編按：
【關於各式個人退休金計畫的稅上處理，請參閱『個人所得稅專區-退休金計畫從何選起？401(k)、Traditional IRA、Roth IRA介紹和完整比較』】
HSA基本構想
1980、1990年代國會針對如何使民眾負擔得起龐大的醫療支出展開了一系列的討論，1996年醫療儲蓄帳戶（MSA）計畫在《健康保險可攜性和責任法案（Health Insurance Portability and Accountability Act）》的授權下成立，為了紀念推動該項立法的眾議員比爾˙阿切爾（Bill Archer），MSA又被稱為「Archer MSA」。
Archer MSA的目標是幫助自雇人士及小型企業的員工擁有負擔醫療開銷的能力，因此設計上允許符合條件的消費者能夠：（一）以稅前收入支付醫療費用；（二）免稅累積帳戶內的收益，以備未來醫療開支之用。僅管Archer MSA試圖以優惠的稅務待遇吸引消費者，但因規定過於複雜且適用範圍有限，這項實驗性立法最終未能廣泛普及。在2003年該立法即將到期時，全美僅有約150,000個Archer MSA的帳戶。
同年，崛起的新秀便是《醫療保險處方藥、改善與現代化法案（Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act》推出的健康儲蓄帳戶（HSA）。
HSA的基本構想首先是放寬開立帳戶的資格，擴大適用範圍；其次是員工、雇主、或其他人均可向帳戶存入資金，員工、雇主兩者不用擇一。此外，MSA每年可以存入的金額，通常僅能存入高自付額健康保險計畫（high deductible health plan；HDHP）要求的自付額的某個比例（以2024年來說，是75%），而HSA則無此限制，每年存入的金額可達HDHP自付額的100%。
喬治˙布希總統在2004年的一場談話中也特別講述了HSA的設計理念： 「我們需要一個由消費者主導的醫療體系，也需要更透明的醫療價格資訊。一個由消費者主導並提供充足資訊的醫療體系，能夠有效地控制醫療成本。這是健康儲蓄帳戶的設計理念。（We need a consumer-driven health care system. And we need better information about health care prices. And a consumer-driven health care system with better information will help control the cost of health care. That’s the rationale of the health savings accounts.）」
政策制定上，政府認為因為納稅人花費的是自己存的錢，他們會善用這些資金不會任意揮霍，人們會清楚看到支出的數字，自然而然地會要求更好的醫療服務、更好的醫療價格。但如果是別人替你支付費用，市場中缺少需求方參與決策的過程，醫療成本控制將變得困難。因此，最好的方式是讓人民自己掌控醫療資金的儲蓄與支出，一旦開始對醫療支出進行規畫，平常時刻人們就不會在不需要的時候就醫，重大傷病時也不會因突如其來大額的醫療開銷而陷入無法負擔的窘境。
基於以上想法，政府要求開立HSA的納稅人（或其雇主）必須購買HDHP，此可因應未來可能發生的重大醫療開銷，例如治療、手術或住院等高額開支，接著讓納稅人每年在帳戶中存入一定金額，這些錢專門用於日常醫療開銷，譬如定期回診、一般門診藥品處方箋、慢性病連續處方箋等費用。當然，如果沒有用完存入的金額也沒關係，帳戶裡面的錢可以繼續累積，之後不管拿來繳醫療帳單或其他帳單都沒問題。
至於為什麼要參加HDHP，是因為此類保險要求納稅人支付高自付額，保費會比傳統保險來得便宜，納稅人較容易負擔。就算一些小型企業雇主沒辦法為員工提供 HDHP，員工仍可能因HSA所擁有的種種稅務優惠，而願意自行購買這類健康保險計畫。
此外，如前所述HSA還允許納稅人在帳戶中存入相當於HDHP部分或全部自付額的金額，當有符合條件的醫療支出時，納稅人便可提領資金支付自付額及其他相關費用。因此，如果HDHP的自付額是5,000元，納稅人就可以將5,000元以稅前方式存入HSA帳戶。將來如果要支付日常醫療費用（包括自付額），他可以從帳戶中提領資金使用，且提領出的錢不需繳稅。而要是納稅人沒有花掉這筆錢，5,000元可以繼續滾動（roll over）到下一年度使用，納稅人也不用就此滾動繳稅。
HSA在推出後的幾年間逐步取代了MSA並成為現代主流使用的健康儲蓄帳戶。根據2023年的統計資料，HSA的帳戶數量已達3,600萬個，總資產超過1,160億元，相較2013年增長幅度超過500%。
開立HSA的資格
開立HSA的納稅人必須滿足以下條件：
（一）納稅人必須參加HDHP
（二）納稅人未有其他健康保險
（三）納稅人未被申報為受扶養人（dependent）
（一）納稅人必須參加HDHP
符合HSA要求的HDHP有兩大特色：
- 與一般健康保險相比，具有較高的年度自付額（deductibles）。
- 對年度自付額和其他自付醫療費用（out-of-pocket medical expenses）的總和設有上限，此上限稱為「自付額上限（out-of-pocket maximum）」。自付醫療費用包括掛號費（co-payments），但不含保費。
據此，HDHP的年度自付額必須高於最低門檻，此最低門檻每年會依通膨指數調整，以2025年來說，個人承保的自付額必須高於1,650元，家庭承保的自付額必須高於3,300元。
舉例說明，假設一名納稅人的HDHP年度自付額為2,000元：
在支付費用未滿2,000元前，納稅人去看醫生或買藥時，所有費用都要自己支付，保險公司不會給付。在支付費用已滿2,000元後，保險公司將開始依照約定比例支付醫療費用，例如80%由保險公司支付，20%由納稅人支付。
其次，納稅人參加的HDHP，年度總醫療支出不得超過最高上限（支出超過上限時，醫療費用由保險公司支付），此上限每年會依通膨指數調整，以2025年來說，個人承保的支出上限為8,300元，家庭承保的支出上限為16,600元。
一般而言，納稅人所支付的醫療費用在達到HDHP規定的自付額之前，保險公司不會提供任何保險給付。但符合HSA條件的HDHP在支付費用達到自付額前仍能提供一些預防性的保健服務，譬如健康檢查、疫苗接種、癌症篩檢，或遠距醫療服務（例如新冠肺炎疫情期間的視訊看診）。換句話說，納稅人不必等到自付額達標才能享受到一定的保險給付。
最後，HDHP的保險範圍不能僅限於特定類別的醫療服務，譬如僅涵蓋癌症的保險或僅涵蓋視力的保險，不然有些納稅人會想要藉由購買這類有限範圍的保險來開立HSA。
編按：
依照U.S. Centers for Medicare & Medicaid Services宣導的健康保險小常識：
自付額（deductibles）是您的健康保險開始付款前，您就健康保險承保的醫療服務所欠的金額。例如，如果您的自付額為1,000元，在您就適用自付額的承保醫療服務支付達到1,000元之前，您的計畫不會支付任何金額。
掛號費（co-payments）是可能要求您支付的金額，做為醫療服務或用品費用的份額，例如醫生就診、醫院門診或處方藥。掛號費通常是一筆固定金額，而非比例。例如，您通常為醫生就診、化驗或處方支付10元或20元。根據您的保險計畫和就診類型或服務，掛號費可能介於0元到50元之間。
共保額（coinsurance）是您對於承保醫療服務承擔的費用比例，按允許的服務金額百分比（例如20%）計算。您支付共保額和您欠的自付額。例如，如果健康保險允許的看診金額為100元，而且您已達到自付額，您支付的20%共保額為20元。您的健康保險為您支付餘額。
自付額上限（out-of-pocket maximum）是您的健康保險開始100%支付承保基本健康福利之前，您在保單期限（通常一年）內支付的最高金額。該限額包括自付額、共保額、掛號費或類似收費及要求個人就合格醫療費用支付的其他開銷。該限額不包括保費或非基本健康福利的花費。
（二）納稅人未有其他健康保險
原則上，如果納稅人（和其配偶）已經參加HDHP，就不得再參加其他非符合HSA要求的健康保險，或其他與HDHP涵蓋相同保險範圍的健康保險。並且，如果納稅人的配偶加入了非HDHP的健康保險，且該保險也將納稅人納入保險對象，則納稅人會因為配偶的健康保險失去開立HSA的資格。
值得注意的是，即便有以上規定，納稅人仍是可以在其HSA資格不被影響的前提下，參加某些特定類型的健康保險，包括意外傷害、殘疾、牙科保健、視力保健、長期照護、遠距醫療照護等。
另外，如果納稅人已登記參加Medicare（通常滿65歲後可以登記），就不能再開立HSA了。而且正常來說，HSA不能和雇主提供的FSA或HRA併存，但在某些例外情形下，納稅人可以同時擁有和HSA相容的醫療計畫。相容的醫療計畫包括限定目的（limited-purpose）的FSA或HRA，譬如限於牙科保健或預防性醫療的FSA或HRA，或是自付額達標後（post-deductible）的FSA或HRA，亦即在支付達到HDHP自付額後才會補償醫療費用的FSA或HRA。
（三）納稅人未被申報為受扶養人
如果納稅人被其他納稅人申報為受扶養人，該名納稅人即失去開立HSA的資格，亦無法就存入HSA的資金申報稅上扣除額。
HSA的資金存入和提領
納稅人存入HSA資金的來源有很多，包括銀行存款、工作薪資、雇主提繳、他人代存、Archer MSA或其他HSA的轉入、IRA的轉入等。而納稅人自HSA提領的資金，既可用於醫療支出，也可用於其他非醫療開銷，只是資金用途若不符合規定，提領的金額非但需計入應稅收入，納稅人還可能需面臨額外罰金。
HSA的資金存入
符合資格的納稅人可以在HSA帳戶裡存入資金，雇主、家庭成員及其他人也可以為納稅人存入資金，存入方式彼此不衝突，只要在隔年的4月15日前完成，且存入總金額不超過年度存款上限即可。
年度存款上限取決於納稅人的HDHP保險範圍（個人承保或是家庭承保）；年齡（55歲以上者可以存入更多的資金）；以及當年符合HSA資格的月份數。
以2025年為例，擁有個人承保和家庭承保HDHP的納稅人，一年最多可以存入的金額分別為4,300元和8,550元。年齡滿55歲的納稅人可以再額外多存入1,000元。並且，如果納稅人在一年中只有部分月份符合HSA資格，年度存款上限會按比例相應降低。譬如納稅人只有1月到7月符合HSA資格，那麼他最多可以存入的金額就是年度存款上限的7/12。
此外，如果雇主有提供「自助餐式計畫（cafeteria plans）」，員工也可以選擇將部分薪資以稅前方式存入HSA帳戶（此種方式仍受到年度存款上限的限制），這意味著員工實領的薪資會變得更少，但員工的應稅收入和應納稅額也會因此降低，而雇主和員工要負擔的薪酬稅和失業保險稅也將隨之減少。需要注意的是，一旦選擇此種做法，由於存入金額已自收入中移除，員工之後便不可在稅上扣除。
除了存入每月薪資以外，納稅人也可以一口氣將Archer MSA或其他HSA的資金轉入主要使用的HSA（此種方式不受到年度存款上限的限制），或是從Traditional IRA、Roth IRA中一次提領資金並存入HSA中（此種方式仍受到年度存款上限的限制）。
HSA的資金提領
無論是否仍持續符合HSA的資格，納稅人都可以隨時提領帳戶內的資金。如果提領出的資金用於合格醫療費用（qualified medical expense），納稅人不需就提領金額繳稅，但如果提領出的資金用在不符合規定的開銷上，納稅人就需為提領金額繳納所得稅，且還有可能需繳納20%的罰金。
由於在達到HDHP年度自付額之前，納稅人需自行負擔醫療費用，HDHP不會給予補償，納稅人便可從HSA提領資金支付相關費用，或先行支付後再以HSA的資金報銷。即使支出的醫療費用已達自付額或產生了HDHP未涵蓋的醫療費用，納稅人仍可繼續使用HSA的資金支付共保額和其他相關開銷。只要提領的資金用於納稅人本人、配偶或受扶養人的合格醫療費用，提領出的錢即可免納所得稅。
所謂「合格醫療費用」指的是診斷、治療、緩解、處置或預防所需的醫療費用、前往醫療機構就診的交通費、長期照護費用、生理期用品、非處方藥品，以及規定於IRC Section 213和國稅局502號刊物－醫療和牙科費用（Publication 502 Medical and Dental Expenses）等相關費用，範圍極其廣泛。
健康保險的保費通常不屬於合格醫療費用，除非是以下這四類保險的保費：長期照護保險；延續保險期間內的健康保險〔即統一綜合預算調節法案（Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act；COBRA）的保障〕；領取失業補助期間內的健康保險；納稅人年滿65歲後的Medicare及其他健康保險（但不包括Medicare補充保單）。
如果納稅人自HSA提領的資金並非用於合格醫療費用，則需就提領金額繳納所得稅，且原則上還要再繳納20%的罰金，除非是納稅人殘疾或死亡的情形，或是納稅人滿65歲後才提領出來。換句話說，就算納稅人65歲以後沒有醫療開銷的需求，HSA也可以當成Traditional IRA來使用（只需就提領金額繳稅，無需另繳罰金），而且更好的是，HSA不像Traditional IRA有納稅人滿73歲後就必須將部分資金提領出來的要求。
HSA的三重稅賦優惠
HSA具有三重稅賦優惠，第一重是存入資金可以申報稅上扣除額，第二重是帳戶內的收益可以免稅累積，第三重是提領的資金用於合格醫療費用可以免納所得稅。
第一重：存入資金可以申報稅上扣除額
存入HSA的方式可分為三大類：個人存款、雇主提繳、從Archer MSA、其他HSA或IRA轉入。
個人存款：不論是自行存入或他人代為存入，納稅人皆可將存入金額申報為線上扣除額（above-the-line deduction）。
雇主提繳：雇主提繳的金額不計入員工的應稅收入，員工因而不可再將該金額申報為稅上扣除額。再者，雇主和員工均不需就雇主提繳的金額繳納薪酬稅和失業保險稅。員工透過自助餐式計畫存入的部分薪資視同雇主提繳。
從Archer MSA、其他HSA或IRA轉入：轉入金額不計入納稅人的應稅收入，納稅人也無法將轉入金額申報為稅上扣除額。
第二重：帳戶內的收益可以免稅累積
類似於IRA的運作，存在HSA的資金也可投資股票、債券、年金、共同基金等，停泊在帳戶中的投資收益皆不需繳稅。
第三重：提領的資金用於合格醫療費用可以免納所得稅
如果提領出來的資金是用於合格醫療費用，納稅人將不需就提領金額繳納所得稅，但需申報Form 8889。
如果提領出來的資金非用於合格醫療費用，納稅人即需就提領金額繳納所得稅，且亦需申報Form 8889。另外，納稅人如無死亡或殘疾情形，或還未滿65歲，則需就提領金額繳納額外的20%罰金。
HSA稅賦優惠可參考下方國會研究服務處（Congressional Research Service）的整理：
HSA做為財務規畫工具
納稅人使用HSA資金支付醫療費用的時候，可以用HSA的簽帳金融卡直接付款，或先行支付後再以帳戶中的存款報銷。由於沒有每年強制清空帳戶的規定，納稅人如果不會花光帳戶裡面的錢，可以將HSA視為一種儲蓄和投資的工具。
單就儲蓄而論，資金通常就只是存放在零稅率或低利率的帳戶（0.015%到2.69%不等，各家HSA受託人利率不同），但因為每月還要繳帳戶維護費（maintenance fees），納稅人很有可能賺不到利息還要多付錢。
如果帳戶的資金累積到一定門檻（10元到2,000元不等，各家HSA受託人門檻不同），納稅人也可以考慮進行投資配置，藉此方式提高長期收益。根據2023年的統計資料，約有270萬個HSA帳戶（占所有HSA帳戶的7%）已將部分資金用於投資。
綜合來看，如果能夠有效運用HSA的資金，不僅能提升資產增值的機會，還能發揮財務規畫的功能，為未來的醫療支出提供充裕的保障。
